Legge 13-3-1958 n.296: viene istituito il Ministero della sanità.

 

Si riconosce, dunque, la necessità di dare alla materia della sanità pubblica una connotazione specifica ed autonoma, discostandosi dalla visione secondo la quale si trattava di questione di ordine pubblico.

 

Il Ministero della sanità assorbe le competenze dell’Alto Commissariato e delle altre Amministrazioni operanti in materia di sanità pubblica.

 

• Ministero della sanità

 

Coadiuvato dal CSS con funzioni consultive e dall’Istituto Superiore di Sanità in qualità di organo tecnico-scientifico.

Organi periferici del Ministero:

• Ufficio del medico provinciale e ufficio del veterinario provinciale;
• Uffici sanitari dei comuni e dei consorzi comunali;
• Uffici sanitari speciali (di confine, porto ed aeroporto).

 

 

• I livelli essenziali di assistenza (L.E.A.)

 

Art.1, commi 2 e 3 del D.Lgs. n.502/92 e s.i.m.:

 

2.“Il SSN assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche individuate ai sensi del comma 3……., i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal PSN nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità dell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse”

 

3. “L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal SSN, per il periodo di validità del PSN, è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel DPEF. Le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza sono garantite dal SSN a titolo gratuito o con partecipazione alla spesa…”

 

Art.3, co.1 D.Lgs. n.502/92 e s.i.m.:

“Le Regioni, attraverso le unità sanitarie locali, assicurano i livelli essenziali di assistenza di cui all’articolo 1, avvalendosi anche delle aziende di cui all’art.4”

 

Il SSN provvede dunque ad erogare a tutti i cittadini le prestazioni sanitarie comprese nei livelli essenziali di assistenza:

 

- Senza oneri a carico dell’utente al momento della fruizione del servizio;

 

- Ovvero, dietro pagamento di una quota limitata per le restanti prestazioni soggette

alla compartecipazione alla spesa, definita in modo da promuovere la consapevolezza dell’onere economico connesso alla erogazione delle prestazioni e comunque di entità tale da non costituire ostacolo all’utilizzo dei servizi da parte del singolo cittadino.

 

I L.E.A. sono articolati in tre grandi aree di attività:

• Assistenza sanitaria in ambiente di vita e di lavoro;
• Assistenza distrettuale;
• Assistenza ospedaliera.

 

 

Le Strutture del Servizio Sanitario nazionale

 

La II riforma del sistema sanitario attuata con il D.Lgs. 502/1992 dà avvio al processo di aziendalizzazione delle unità sanitarie locali, accelerato ulteriormente dal D.Lgs. 229/1999 di modifica ed integrazione del primo e recante la c.d. riforma sanitaria ter.

 

• Art.3, comma 1 bis del D.Lgs. 502/1992 come modificato dal D.Lgs. n.229/1999.

“In funzione del perseguimento dei loro fini istituzionali, le unità sanitarie locali si costituiscono in aziende con personalità giuridica pubblica e autonomia imprenditoriale; la loro organizzazione ed il funzionamento sono disciplinati con atto aziendale di diritto privato, nel rispetto dei principi e criteri previsti da disposizioni regionali. L’atto aziendale individua le strutture operative dotate di autonomia gestionale o tecnico-professionale, soggette a rendicontazione analitica”.

 

Gli organi dell’Azienda USL:

 

Art.3, comma 1 quater del D.Lgs. n.502 e s.i.m.:

“Sono organi dell’azienda il direttore generale e il collegio sindacale. Il Direttore generale adotta l’atto aziendale di cui al comma 1 bis; è responsabile della gestione complessiva e nomina i responsabili delle strutture operative dell’azienda. Il Direttore generale è coadiuvato, nell’esercizio delle proprie funzioni, dal direttore amministrativo e dal direttore sanitario……..”

 

 

• Il Collegio sindacale (ex art.3ter D.Lgs. n.502/1992 e s.i.m.)

Funzioni:

• Verifica l’amministrazione dell’azienda sotto il profilo economico;
• Vigila sull’osservanza della legge;
• Accerta la regolare tenuta della contabilità e la conformità del bilancio alle risultanze dei libri e delle scritture contabili ed effettua periodicamente verifiche di cassa;
• Riferisce almeno trimestralmente alla regione, anche su richiesta di quest’ultima, sui risultati del riscontro eseguito, denunciando immediatamente i fatti se vi è fondato sospetto di gravi irregolarità; trasmette periodicamente, e comunque con cadenza almeno semestrale, una propria relazione sull’andamento dell’attività dell’AUSL o dell’azienda ospedaliera rispettivamente alla Conferenza dei Sindaci o al Sindaco del comune capoluogo della provincia dove è situata l’azienda stessa.

 

Organismi aziendali:

 

Consiglio dei sanitari: è un organismo elettivo. Ha funzioni di consulenza tecnico-sanitaria ed è composto dal Direttore Sanitario che lo presiede, da una maggioranza di medici e altri operatori sanitari laureati e una rappresentanza di infermieri e tecnici. Fornisce parere obbligatorio ma non vincolante al Direttore Generale per le attività tecnico-sanitarie, anche sotto il profilo organizzativo e per gli investimenti ad esse attinenti.

 

Il Collegio di Direzione:

 

Se ne avvale il Direttore Generale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e valutazione delle attività tecnico sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria, nonché per l’elaborazione del programma di attività dell’attività, la organizzazione dei servizi, anche in attuazione del modello dipartimentale e dell’utilizzo delle risorse umane e lo sviluppo dei servizi.

Assetto organizzativo dell’Azienda USL.

 

Le strutture operative attraverso le quali l’AUSL provvede all’erogazione dell’assistenza sanitaria sono:

 

- Distretti sanitari di base

- Dipartimenti di prevenzione

- Presidi ospedalieri non costituiti in aziende ospedaliere

 

 

 

Il distretto

 

E’ un’articolazione organizzativo-funzionale dell’azienda USL sul territorio, concepita allo scopo di garantire un sistema di intervento sanitario di risposta ai bisogni sanitari della popolazione (vecchie condotte mediche), fornito di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all’interno del bilancio aziendale.

Salvo che la Regione, in considerazione delle caratteristiche geomorfologiche del territorio o della bassa densità della popolazione residente, disponga diversamente, l’ambito di operatività del distretto è rappresentato da una popolazione minima di 60.000 abitanti.

 

Il Distretto garantisce:

 

a) Assistenza specialistica ambulatoriale

b) Attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze

c) Attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia

d) Attività o servizi rivolti a disabili ed anziani

e) Attività o servizi di assistenza domiciliare integrata

f) Attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale

 

 

 

I Dipartimenti di prevenzione

 

Il Dipartimento di prevenzione è una struttura operativa della AUSL con funzioni di:

Garantire la tutela della salute collettiva;

Perseguire gli obiettivi di promozione della salute;

Agire per la prevenzione delle malattie e della disabilità;

Operare per il miglioramento della qualità della vita.

 

 

• I Presidi ospedalieri

 

Sono gli ospedali non costituiti in azienda ospedaliera.

Sono dunque strutture della AUSL con autonomia minore rispetto a quella delle aziende ospedaliere: autonomia a livello direttivo ed autonomia economico-finanziaria (contabilità separata all’interno del bilancio della AUSL).

 

 

• Le aziende ospedaliere

 

Sono gli ospedali scorporati dall’azienda USL e costituiti in aziende autonome dotate di personalità giuridica pubblica ed autonomia imprenditoriale.

Le regioni possono proporre la costituzione o la conferma in aziende ospedaliere dei presidi ospedalieri in possesso dei seguenti requisiti:

a) Organizzazione dipartimentale di tutte le unità operative presenti nella struttura. Per organizzazione dipartimentale si intende un modello organizzativo che consente alle unità operative ospedaliere e territoriali di concorrere insieme al conseguimento degli obiettivi di salute nel rispetto dei piani sanitari nazionali e regionali, mantenendo la propria autonomia ma svolgendo alcune funzioni in modo interdipendente, spesso anche per garantire unitarietà degli interventi e continuità terapeutica.

b) Disponibilità di un sistema di contabilità economico patrimoniale e di una contabilità per centri di costo

c) Presenza di almeno tre unità operative di alta specialità

d) Dipartimento di emergenza di secondo livello

e) Ruolo di ospedale di riferimento in programmi integrati di assistenza su base regionale e interregionale

f) Attività di ricovero in degenza ordinaria, nel corso dell’ultimo triennio, per pazienti residenti in regioni diverse, superiore di almeno il 10% rispetto al valore medio regionale, salvo che per le aziende ubicate in Sicilia e in Sardegna.

g) Indice di complessità della casistica dei pazienti trattati in ricovero ordinario, nel corso dell’ultimo triennio, superiore ad almeno il 20% del valore medio regionale;

h) Disponibilità di un proprio patrimonio immobiliare adeguato e sufficiente per consentire lo svolgimento delle attività istituzionali di tutela della salute e di erogazione di prestazioni sanitarie.

 

• Aspetti finanziari e contabili del SSN. Elementi.

 

L’art.5 del D.Lgs. 502/92 e s.i.m. demanda alle regioni l’emanazione di norme che regolino la gestione economica, finanziaria e patrimoniale delle AUSL e delle aziende ospedaliere, informate ai principi di cui al codice civile e prevedendo:

 

a) La tenuta del libro delle deliberazioni del Direttore Generale

 

b) L’adozione del bilancio economico pluriennale di previsione nonché del bilancio preventivo economico annuale relativo all’esercizio successivo

 

c) La destinazione dell’eventuale avanzo e le modalità di copertura degli eventuali disavanzi di esercizio

 

d) La tenuta di una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati

 

e) L’obbligo delle aziende sanitarie di rendere pubblici, con cadenza annuale, i risultati delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo e responsabilità

 

f) Il piano di valorizzazione del patrimonio immobiliare anche attraverso eventuali dismissioni e conferimenti

 

La previsione di una contabilità analitica redatta oltre che per centri di costo anche per responsabilità consente la valutazione economica dei servizi e delle attività prodotte attraverso il collegamento tra risorse umane, finanziarie e strumentali con i risultati conseguiti dai centri di responsabilità amministrativi. Detto sistema si realizza attraverso il monitoraggio dei costi, dei rendimenti e delle attività svolte da ciascun centro di responsabilità amministrativo.

 

Il patrimonio delle aziende sanitarie è costituito dai:

 

- Beni mobili e immobili di loro proprietà

 

- Beni acquisiti nell’esercizio della loro attività

 

- Beni acquisiti in seguito ad atti di liberalità

 

- Beni mobili e immobili da trasferire o trasferiti dallo Stato o da altri enti pubblici mediante leggi o atti amministrativi

 

 

 

• Il sistema budgetario

 

A livello centrale vengono definiti i livelli uniformi di assistenza e le risorse necessarie disponibili. In seguito, ciascuna regione definisce gli obiettivi di medio e di breve periodo e ripartisce il fondo sanitario regionale tra USL ed aziende ospedaliere. A questo punto spetta alle singole aziende sanitarie elaborare gli obiettivi da perseguire, compatibilmente con la programmazione regionale, e definire le strategie più opportune per la loro realizzazione.

 

A tal fine risulta essenziale la c.d. metodica di budget, prevista dalla gran parte delle normative regionali, con cui l’Azienda sanitaria:

 

- Esplicita esattamente gli obiettivi;

- Individua gli interventi che si prevede di attuare;

- Esprime in valori monetari i presunti risultati conseguenti a tali interventi;

- Verifica i risultati raggiunti ponendoli a confronto con gli obiettivi prefissati.

 

La metodica di budget comprende, oltre ad un budget generale riguardante l’intera attività delle singole ausl e delle singole aziende ospedaliere, budget parziali riferiti alle strutture organizzative delle aziende sanitarie e dei centri di responsabilirà.

 

 

• La contabilità analitica

 

L’affiancare alla contabilità generale la contabilità analitica dovrebbe consentire una maggiore efficacia all’azione delle AUSL. Con la contabilità analitica si mira ad indagare le modalità di svolgimento del “processo produttivo”: attraverso operazioni di classificazione, localizzazione ed imputazione i valori economici sono articolati sulla base delle caratteristiche dei processi produttivi erogati. Con la contabilità analitica, dunque, le rilevazioni si estendono ai fatti interni di gestione, in modo da determinare costi, ricavi e risultati relativi a centri di responsabilità, ad aree di attività, a servizi, alla gestione di determinati beni, a categorie di prestazioni o prodotti. Se appropriatamente utilizzata, la contabilità analitica dovrebbe consentire quel salto di qualità, culturale prima che organizzativo, in grado di assicurare adeguati strumenti informativi al management per il controllo di gestione dell’azienda sanitaria.

 

 

• Il sistema dei finanziamenti

 

Finanziamento del SSN

La l.n.833/1978 prevedeva che ciascun anno il PSN determinasse l’ammontare del fondo destinato al finanziamento del SSN (il fondo sanitario nazionale), distinto in un fondo di parte corrente ed in un fondo di parte capitale. Tale fondo veniva ripartito tra le regioni sulla base di determinati parametri (popolazione residente, ecc.) ferma restando la necessità di assicurare in tutto il territorio nazionale l’uniformità dei servizi erogati. Le regioni, a loro volta, sentiti i comuni, ripartivano la quota loro assegnata tra le usl.

Innovando il sistema previgente, il d. lgs. N.502/92 ha individuato sostanzialemten tre fonti di finanziamento del SSN:

- I flussi provenienti dal bilancio dello Stato (FSN)

- I contributi

- Le rette ed i ticket corrisposti dai cittadini per determinate prestazioni

 

L’istituzione dell’IRAP e la contemporanea soppressione dei contributi per il SSN hanno portato con il D.Lgs. N.56/2000 (decreto sul federalismo fiscale) all’abolizione del fondo sanitario nazionale.

Dal 2001 sono cessati i trasferimenti erariali in favore delle regioni a statuto ordinario relativi, tra l’altro, al finanziamento della spesa sanitaria corrente ed in conto capitale.

 

A fronte di questa decurtazione di risorse, l’art.1 del decreto 56/2000 prevede un incremento delle entrate tributarie delle regioni. Infatti, i trasferimenti erariali soppressi sono compensati:

 

- Con la compartecipazione regionale all’IVA;

- Con l’aumento dell’aliquota dell’addizionale regionale all’IRPER;

- Con l’aliquota di compartecipazione regionale all’accisa sulle benzine.

 

 

• Il Patto per la salute

 

Le modifiche al titolo V della Costituzione, il puntuale riproporsi di situazioni di disavanzo della spesa sanitaria hanno richiesto l’introduzione di nuove forme di concertazione tra Stato e Regioni: tra cui il Patto nazionale per la salute con l’istituzione di un fondo transitorio pe le regioni che presentano elevati disavanzi, per accedere al quale è necessario che le regioni stesse sottoscrivano un piano di rientro comprensivo delle misure necessarie per l’azzeramento del disavanzo (innalzamento ai livelli massimi dell’addizionale regionale IRPEF e dell’aliquota IRAP, ecc.).

 

 

• L’autofinanziamento regionale

 

Con il d.lgs.56/2000 si è mirato soprattutto a responsabilizzare le regioni, garantendo loro maggiori spazi di autonomia e prevedendo che le stesse facciano fronte con risorse proprie:

 

- Agli effetti finanziari conseguenti all’erogazione di livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli minimi definiti dal PSN;

- Alle ripercussioni finanziarie conseguenti all’adozione di modelli organizzativi diversi da quelli assunti dal PSN;

- Ad eventuali disavanzi di gestione delle aziende sanitarie.

Le regioni possono far fronte a tali oneri aumentando le risorse a propria disposizione nei seguenti modi:

- Prevedendo la riduzione ai limiti massimi di spesa per gli esenti previsti dai livelli di assistenza;

- Aumentando la quota fissa sulle singole prestazioni farmaceutiche e sulle ricette relative a prestazioni sanitarie, fatto salvo l’esonero totale per i farmaci salva-vita;

- Aumentando i contributi ed i tributi regionali;

- Prevedendo forme di partecipazione alla spesa per eventuali altre prestazioni da porre a carico dei cittadini, ad esclusione dei soggetti esenti.

 

In tal modo le regioni rispondono politicamente di fronte ai propri cittadini di eventuali aumenti dei contributi.

 

Tuttavia lo stato, al fine di limitare il ricorso alla leva fiscale nel 2008 ha previsto che le regioni si impegnino a realizzare la riduzione dello standard dei posti letto, diretta a favorire il passaggio graduale dal ricovero ospedaliero ordinario al ricovero diurno e da quest’ultimo all’assistenza ambulatoriale.

 

 

• Finanziamento delle aziende sanitarie

 

Spetta alle regioni disciplinare il finanziamento delle asl sulla base di una quota capitaria calcolata in base alle caratteristiche della popolazione e del territorio.

Le singole fonti di finanziamento sono:

 

- Una quota del FSR ripartito annualmente dalla regione;

- Rendite, lasciti, donazioni;

- Il ricorso a mutui o ad altre forme di credito di durata non superiore a dieci anni, per il finanziamento di spese di investimento e previa autorizzazione regionale, fino ad un ammontare complessivo delle relative rate, per capitale ed interessi, non superiore al 15 per cento delle entrate proprie correnti;

- Anticipazione da parte del tesoriere, che non superi un dodicesimo del’ammontare annuo del valore dei ricavi.

 

Poi vi sono le entrate proprie di cui le AUSL possono pienamente disporre nell’ambito dell’autonomia patrimoniale ed economico-finanziaria:

 

- Ticket pagati dagli assistiti per le prestazioni specialistiche, di diagnostica strumentale e di laboratorio;

- Entrate derivanti da lasciti e donazioni;

- Erogazione di prestazioni tariffabili e servizi a pagamento;

- Introiti dell’attività libero-professionale degli operatori;

- Eventuali avanzi di gestione.

 

Per quanto riguarda, invece, le aziende ospedaliere ed i presidi ospedalieri non costituiti in azienda, il loro finanziamento è basato essenzialmente sulla remunerazione a tariffa della prestazione sanitaria erogata attraverso i DRG (Diagnosis related group) individuati dalla regione sulla base di criteri uniformi stabiliti a livello nazionale.

Ciascun DRG raggruppa categorie di pazienti ospedalieri definite in modo che presentino caratteristiche cliniche analoghe e richiedono per il loro trattamento volumi omogenei di risorse ospedaliere. L’assegnazione di ciascun paziente ad uno psecifico DRG avviene sulla base della scheda di dimissione.

 

Con DM 14/12/94 a ciascun DRG è stata associata una tariffa (che fa riferimento sia ai costi di natura strettamente clinica che ai costi gestionali) che rappresenta la remunerazione massima da corrispondere ai soggetti erogatori a fronte delle singole prestazioni rese agli assistiti (tariffe poi aggiornate, da ultimo nel 2008). In questo modo si è cercato di superare il sistema del pagamento secondo le giornate di degenza in favore di un sistema basato sul prodotto complessivamente erogato.